Puesto que el ayer es solo un sueño y el mañana solo una visión...

Pero el hoy bien vivido hace de cada ayer un sueño de felicidad.
Y cada mañana una visión de esperanza

¡Mira bien este día! "
Saludo del Alba (Sanscrito)

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Santiago Pérez García

jueves, 16 de octubre de 2008

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: “TRASTORNO DE LOS PROCESOS DE PENSAMIENTO”. PROPUESTA DE UN MODELO DE CUIDADOS A INVESTIGAR, BASADO EN LAS TAXONOMÍAS NANDA, NOC

AUTORES:

Santiago Pérez García y Julia MArtínez Cuesta

OBJETIVO
Con este trabajo pretendemos proponer un modelo de cuidados para las personas ingresadas en Unidades de Hospitalización Breve psiquiátricas, diagnosticadas con la etiqueta diagnóstica NANDA “trastorno de los procesos de pensamiento”. Modelo que sirva como base teórica en la investigación para la estandarización de la práctica clínica.

Se proponen:
1 La necesidades alteradas a identificar, según el modelo de 14 necesidades de Virginia Henderson
2 Los indicadores que evalúen los criterios de resultados esperados (NOC) establecidos
3 Las intervenciones enfermeras (NIC) con sus actividades más relevantes para resolver el problema de salud.

La justificación de elaborar el presente modelo de cuidados para su posterior validación práctica se fundamenta en:
1 La etiqueta diagnóstica con mayor prevalencia en nuestra unidad es el trastorno de los procesos de pensamiento, fundamentalmente por los trastornos psiquiátricos que más ingresan en ella, los cuadros psicóticos
2 En el actual entorno sanitario se están implantando nuevos sistemas de gestión y de información de la actividad clínica. La Enfermera en Salud Mental tiene la necesidad de definir y clarificar el alcance de su aportación en la mejora de la salud de sus pacientes ingresados en Unidades de Hospitalización Breve. A la vez que tiene que medir sus actuaciones y resultados obtenidos
3 Para ello se necesita la normalización de su actividad, entendiendo por normalización, la elaboración de documentos técnicos que recogen las especificaciones de un proceso.
4 En la normalización y estandarización de los cuidados al paciente con trastornos de los procesos de pensamiento es necesario la utilización de un lenguaje común en el campo de la Enfermería. Las taxonomías NANDA, NOC y NIC que se han utilizado para la elaboración de éste modelo de cuidados, parecen validas a nivel teórico, pero no hay información que indique su validez en la práctica asistencial
5 Con el fin de aplicar el modelo de cuidados a la práctica clínica, se hace necesario realizar estudios que confirmen los criterios de resultados NOC establecidos y las intervenciones enfermeras NIC planteadas en modelos teóricos.


MODELO CUIDADOS PARA LA ETIQUETA DIAGNÓSTICA NANDA “TRASTORNO DE LOS PROCESOS DE PENSAMIENTO



Para la estandarización del modelo de cuidados a la persona con trastornos de los procesos de pensamiento, se utilizaron como herramienta las taxonomías: Diagnósticos NANDA Internacional Taxonomía II (2005-2006), Clasificación de Resultados de Enfermería NOC, proyecto de resultados Iowa 3ª Edición (2005) y Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC 4ª Edición (2005). Para la valoración se ha utilizado el modelo de necesidades de Virginia Henderson, debido a que es el modelo implantado en nuestro centro.

A. VALORACIÓN DE NECESIDADES
En la valoración de los enfermos hemos adoptado el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, ya que es el modelo de valoración implantado en nuestro hospital. Pudiendo verse alteradas 10 de las 14 necesidades en al menos el 70% de los enfermos diagnosticados de “Trastorno de los procesos de pensamiento”
2. Nutrición e hidratación.
Pueden aparecer conductas extrañas o evitativas de alimentación o hidratación.Si existe ideas persecutorias, la persona puede estar convencida de que quieren envenenarle, espiarle, manipularle, manejarle, drogarle, etc. evitando las comidas que estén preparadas por otras personas.Si el trastorno de pensamiento es de tipo somático, pueden presentar conductas raras ante la comida.
3. Eliminar productos de desecho del organismo,
Sin alteraciones significativas para éste diagnóstico NANDA en sí, aunque si el enfermo esta en tratamiento con neurolépticos puede existir estreñimiento
4. Moverse y mantener una posición adecuada.
En ocasiones, debido a ideas persecutorias, pueden adoptar movimientos o posturas extrañas como consecuencia de desconfianza .
5. Sueño y descanso.
En general suele verse alterada dicha necesidad como consecuencia de la preocupación que les genera la convicción de las ideas y las consecuencias que tienen en su vida, así como por las estrategias que desarrolla para hacerlas frente.La alteración del sueño aumenta el grado de estrés, y este a su vez los síntomas de alteración del sueño.Puede que realicen rituales antes de irse a la cama para cerciorarse de que el entorno es seguro.En caso de quejas somáticas pueden producirse sensaciones de incomodidad que dificultan el reposo y el sueño
6. Seleccionar la vestimenta adecuada.
En caso de trastornos del pensamiento de grandiosidad, los atuendos pueden estar relacionados con sus convicciones delirantes.
Pueden existir comportamientos extraños como consecuencia del contenido delirante (vistiéndose de tal forma evita ser controlado)
8. Mantener la higiene.
Puede existir desinterés general respecto a las actividades de aseo y despreocupaciónde su aspecto general, pero más como consecuencia de abandono que por la relación existente entre la higiene y el pensamiento distorsionado
Pueden existir comportamientos extraños como consecuencia del contenido delirante (¡no me lavo porque a través del agua …..!
9. Evitar los peligros del entorno.
Presencia de ideas delirantes, la valoración de la idea delirante debe abarcar: el contenido, su inicio, en que se fundamenta la idea, conductas asociadas, nivel de convicción que tiene sobre la idea, sentimientos que subyacen, etc.
La preocupación por defender sus derechos, defenderse de sus perseguidores o actuar con justicia ante situaciones injustas, pueden llegar a producir ataques violentos.
La creencia absoluta en sus convicciones delirantes, obstaculiza el poder convencerle de que son fruto de un trastorno y, por lo tanto, aumenta en algún caso la dificultad de confiar en los demás.
La persona con un trastorno delirante no solicita ayuda psicológica y no acepta el ingreso en un centro psiquiátrico.
Hay que observar conductas extrañas, temáticas repetitivas y/o inadecuadas y asociadas a la expresión de determinadas ideas.
Puede observarse: oscilaciones del humor, aumento del estado de tensión , signos o verbalización de temor.
10. Comunicarse con otras personas.
La capacidad de relacionarse con los demás en las personas con un trastorno delirante es variable, no teniendo por qué estar deteriorada significativamente ya que muchas veces el comportamiento no es raro ni extraño, pudiendo desarrollar una actividad interpersonal normal, excepto cuando se intenta cuestionar las ideas delirantes o bien cuando como consecuencia de estas ideas, las relaciones se tornan pobres y surge el aislamiento social.
La interpretación autorreferencial de los acontecimientos, convierten a estas personas en inseguras en las relaciones sociales, lo que les hace mostrarse evasivos o distantes, con tendencia al aislamiento
Las alteraciones familiares pueden estar deterioradas como consecuencia de las ideas delirantes o como causa de las mismas
La actividad sexual con la pareja, más si el delirio es de tipo celotípico, es fácil que se deteriore, debido a la desconfianza, a las discusiones, a la actividad persecutoria o a las agresiones
Puede existir una reducción o deterioro de las relaciones sociales, muy influenciadas por la temática del delirio
En el proceso comunicativo puede aparecer:
Incoherencia del discurso con alteraciones en la secuencia y el orden de exposición.
Alteraciones en la velocidad de expresión verbal
Discurso incomprensible
Neologismos
Volumen y tono de voz alterado
Rechazo de contacto visual o verbal
Vivir según sus valores y creencias.
En las personas con trastorno de los procesos de pensamiento existe un convencimiento de que las ideas son reales, criticando el tratamiento o incumpliendo el tratamiento y con críticas a los profesionales.
Hay delirios místico-religiosos que pueden alterar esta necesidad.
12. Trabajar y sentirse realizado.
Cuando el ámbito laboral no está incluido en el tipo de delirio es más fácil que consiga mantener la actividad laboral, aunque resulte una persona un tanto distante, pero adaptada mientras no se discuta la temática delirante.
Resulta de todas formas difícil que una persona con un marcado egocentrismo y con una interpretación morbosa de las intenciones de los demás pueda sentirse realizada. La insatisfacción es la norma de funcionamiento, nunca está seguro de nada, siempre esta temeroso de que le perjudiquen.
Cuando las ideas delirantes son de grandiosidad, puede tener una convicción irreal y desmesurada de sus capacidades, talentos o logros científicos que no le sirven para compensar su autoconcepto devaluado, ya que los motivos ocultos de los demás hará que intenten arrebatarle ese saber o poner trabas a sus logros, con sus dudas o rechazo.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.
La capacidad intelectual suele estar conservada en las personas con un tras- torno delirante.
Aunque sus delirios de grandeza pueden llevarle a realizar afirmaciones absurdas sobre sus capacidades intelectuales y sus conocimientos, desarrollando sistemas filosóficos o de conocimientos basados en un desarrollo secuencial ilógico, que no se sustenta científicamente. Puede creer que quieren robarle este conocimiento o que bien no se lo reconocen por envidia.
En cuanto al aprendizaje de prácticas de salud relacionadas con el trastorno, es difícil que se dé un auténtico aprendizaje y cambio de conducta, ya que su convicción delirante impide aceptar el proceso de enfermedad y, por lo tanto, el consiguiente tratamiento

B. CRITERIOS DE RESULTADOS ESPERADOS, TAXONOMÍA NOC

En los enfermos ingresados con trastorno de los procesos de pensamiento, lo que se espera conseguir al alta hospitalaria es:

1. AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORSIONADO. Que se define como: Autorrestricción de la alteración de la percepción, procesos de pensamiento y pensamiento.
Los indicadores e índices a medir son:
a. Reconoce que tiene ideas delirantes con un índice mínimo de 4 , es decir frecuentemente demostrado
b. No responde a las ideas delirantes con un índice de 5, es decir siempre demostrado
c. Describe el contenido de las ideas delirantes con un índice de 5, siempre demostrado.
d. Refiere disminución de las ideas delirantes con un índice mínimo de 4, frecuentemente demostrado.
e. Expone un contenido de pensamiento apropiado con un índice mínimo de 4, frecuentemente demostrado.
f. Expone capacidad para adoptar ideas de los demás, con un índice de 5, siempre demostrado

2. ORIENTACIÓN COGNITIVA, Que se define como Capacidad para identificar persona, lugares y tiempos con exactitud
Los indicadores e índices a medir son:
a. Se autoidentifica con un índice de 5, es decir no comprometido
b. Identifica el lugar donde esta con un índice de 5, no comprometido.
Dado que estamos hablando de una Unidad de Hospitalización Breve, no se espera conseguir la recuperación total, sino mejorar su estado para que en el medio ambulatorio se mantenga la mejoría definitiva

C. INTERVENCIONES ENFERMERAS TAXONOMÍA NIC

Para conseguir los Resultados Esperados anteriormente mencionados, y así mejorar los trastornos de pensamiento, la Enfermera en Salud Mental de la unidad de Hospitalización, realiza diferentes estrategias. Las Intervenciones, codificadas en la taxonomía NIC, que proponemos en nuestro modelo son:

1 MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS: Fomento de la comodidad, seguridad y orientación de la realidad de un paciente que experimenta creencias falsas, fijas, que tienen poca o ninguna base real
Las actividades más relevantes que se realizarán en una Unidad de Hospitalización breve son:
Establecer relación confianzaDar al paciente oportunidad de discutir ideas con el cuidadorEvitar discutir sobre las creencias falsasEvitar reforzar las ideas ilusoriasCentrar la discusión en los sentimientos subyacentes, en vez de sobre el contenido ("parece sentir miedo")Mantener ambiente seguroAnimar a que cuente las ideas ilusoriasEstablecer actividades psicoeducativas que requieran atención Comprobar capacidad autocuidadosMantener rutina diaria coherenteVigilar estado psíquicoComprobar que las ideas ilusorias no resultan dañinas o de riesgo para el mismo o terceras personasTranquilizar al pacienteDisponer seguridad y comodidad para el paciente y los demás si es incapaz de controlar su conductaAyudar al paciente a evitar o eliminar factores estresantes que faciliten las ideas ilusoriasAdministrar medicación

2 MANEJO DEL DELIRIO: Disposición de un ambiente seguro y terapéutico para el paciente que experimenta un estado confuso agudo
Las actividades más relevantes que se realizarán en una Unidad de Hospitalización breve son:
Identificar los factores etiológicos que causan delirio. Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores causantes del delirio. Monitorizar el estado neurológico sobre una base progresiva. Proporcionar consideración positiva incondicional. Reconocer verbalmente los miedos y sentimientos del paciente. Proporcionar una seguridad optimista pero al mismo tiempo que sea realista. Proporcionar información al paciente sobre lo que sucede y lo que puede esperar que suceda en el futuro. Evitar exigencias de pensamiento abstracto si el paciente sólo puede pensar en términos concretos. Limitar la necesidad de toma de decisiones si frustra/confunde al paciente. Administrar medicamentos si fueran necesarios para la ansiedad o agitación. Fomentar las visitas de seres queridos, si procede. Reconocer y aceptar las interpretaciones de la realidad por parte del paciente Declarar la propia percepción de forma calmada, que dé seguridad y sin discusiones. Responder al tono del tema/ sentimiento, en lugar de al contenido de la idea delirante. Retirar los estímulos, cuando sea posible, que creen una percepción equivocada en un paciente particularAyudar en las necesidades relacionadas con la nutrición, eliminación, hidratación e higiene personal. Disponer un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para controlar al paciente y permitir la implementación de acciones terapéuticas, si es necesario. Disponer limitación física, si es necesario. Evitar frustrar al paciente con preguntas de orientación que no puede responder. Informar al paciente sobre personas, tiempo y lugar, si es necesario. Acercarse al paciente lentamente y de frente. Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción. Reorientar al paciente hacia el cuidador mediante contacto visual. Comunicarse con frases simples, directas y descriptivas. Preparar al paciente para los cambios de rutina y de ambiente habituales que se avecinan antes de que se produzcanProporcionar información nueva de forma lenta y en pequeñas dosis, con frecuentes períodos de descanso. Centrar las interacciones personales en lo que resulta familiar y tiene sentido para el paciente.

3 ORIENTACIÓN A LA REALIDAD: Fomento de la consistencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y ambiente
Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario. Evitar la frustración del paciente con preguntas de orientación que no pueden ser respondidas. Permitir el acceso a objetos familiares, cuando sea posible. Vestir al paciente con prendas personales.Preparar al paciente para los cambios que se avecinen en la rutina y ambiente habitual antes de que se produzcan. Limitar las visitas y la duración de las mismas si el paciente experimenta sobrestimulación y aumento de la desorientación por causa de ellas. Permitir el acceso a sucesos de noticias actuales (televisión, periódicos, radio e informativos verbales), cuando corresponda. Acercarse al paciente lentamente y de frente. Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción. Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente. Hablar al paciente de una manera suave y distintiva, a un volumen adecuado. Repetir las manifestaciones verbales, si es necesario. Utilizar gestos/ objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales. Hacer las preguntas de una en una. Interrumpir las confabulaciones cambiando de tema o respondiendo al sentimiento o tema, en lugar de al contenido de la manifestación verbal. Evitar las demandas de pensamiento abstracto si el paciente sólo puede pensar en términos concretos. Limitar la necesidad de toma de decisiones si con ello se frustra/ confunde al paciente. Dar órdenes de una en una. Involucrar al paciente en actividades concretas «aquí y ahora» (actividades de la vida diaria) que se centren en algo exterior a sí mismo y que sea concreto y orientado en la realidad. Implicar al paciente en ambiente / clase grupal de orientación de la realidad, cuando sea adecuado y se disponga de ello.

4 PRECAUCIONES CONTRA FUGAS: Minimizar el riesgo de abandono sin autorización del sitio de tratamiento cuando su partida represente una amaenaza para su seguridad u otras personas
Observar al paciente por si hubiera indicios de fuga potencial
Clarificar el estado legal del paciente
Comunicar riesgo a los demás cuidadores
Familiarizar al paciente con el ambiente y la rutina para disminuir ansiedad
Limitar al paciente a un ambiente físicamente seguro
Disponer medidas de seguridad para limitar la movilidad, si es necesario
Disponer una adecuada supervisión
Proporcionar al paciente una banda de identificación
Animar al paciente a que busque ayuda de los cuidadores cuando experimente sentimientos conflictivos (ansiedad, ira, miedo) que puedan ocasionar fugas.
Proporcionar seguridad y comodidad
Discutir con el paciente la razón de que desee abandonar el sitio de tratamiento
Discutir con el paciente, cuando sea posible, las consecuencias positivas y negativas del abandono del tratamiento.
Identificar, cuando sea posible, cualquier variable susceptible de ser modificada para que el paciente se sienta más cómodo quedándose en el sitio de tratamiento.
Animar al paciente, cuando corresponda, a que se sienta comprometido a continuar con el tratamiento (contrato)

CONCLUSIÓN
Se ha querido mostrar un modelo teórico que precisa de una investigación en la práctica asistencial para validar su eficacia, normalizando la práctica asistencial con un lenguaje común que: homogeneiza las acciones, facilita el hacer visible el trabajo realizado, garantiza la calidad comparativa, refuerza la identidad profesional y le concede un mayor estatus, además de proporcionar las bases para la evidencia y la investigación
Pensamos que las taxonomías NANDA – NOC – NIC son validas para el trabajo de las Enfermeras en Salud Mental y en concreto en las unidades de Hospitalización
Como ya hemos dicho el modelo de cuidados aquí presentado debe ser investigado, proponiendo un estudio que confirme la hipótesis:
El modelo cuidados estandarizado con las taxonoías NOC y NIC para la etiqueta diagnóstica NANDA: trastorno de los procesos de pensamiento y en personas ingresadas en unidades de hospitalización breve de psiquiatría es aplicable en la práctica asistencial en al menos al 70%
Y que tengan como objetivos a estudio:
1. Determinar el porcentaje de enfermos que presentan
Necesidades alteradas
Criterios de resultados NOC
Intervenciones enfermería NIC
2. Medir la proporción en que aparecen:
Criterios de resultados NOC
Indicadores de los NOC establecidos
Intervenciones NIC del modelo
3. Calcular los índices de los indicadores de cada uno de los criterios de resultados NOC
4. Medir la asociación entre el diagnóstico NANDA los criterios de resultados NOC y las Intervenciones NIC

GESTION DE CUIDADOS ENFERMEROS EN SALUD MENTAL

AUTOR: Santiago Pérez García

Los procesos asistenciales realizados en los servicios sanitarios son la combinación de las acciones terapéuticas y cuidadoras realizadas por diferentes profesionales. Entre éstos profesionales se encuentra la Enfermera que, con su cuerpo de conocimientos propio, proporciona el cuidado a la persona que en interacción continua con el entorno vive experiencias de salud.
Los sistemas sanitarios han sufrido un importante proceso de transformación y desarrollo, hoy en día en términos de gestión sanitaria se habla de GDRs, procesos, guías para la práctica clínica, estandarización de cuidados, etc.
En la gestión por procesos se deben definir sus responsables y exigir al propietario del proceso o del subproceso la responsabilidad de gestionarlo. La enfermera, y en concreto la enfermera hospitalaria es responsable en parte del proceso clínico por el que el paciente ha ingresado para recuperar la salud.
Las organizaciones son más efectivas cuando todas sus actividades interrelacionadas se gestionan de manera sistemática y a partir de información fiable. Es necesario que la Enfermera controle su propia información y defina su actividad en términos de resultados obtenidos, midiendo de sus actuaciones y resultados.
Los sistemas de información se están implantando muy rápidamente y es preciso incluir datos asistenciales del cuidado enfermero. Es preciso desarrollar una documentación normalizada de la práctica clínica con sistemas de clasificación que tengan un lenguaje común y codificado (taxonomías)
Entre los dispositivos sanitarios en Salud Mental están las Unidades de Hospitalización Breve en hospitales generales. La finalidad de estas unidades no es la de curar, sino el restablecer mínimamente el equilibrio de la persona y devolverla a su entorno para que sea capaz de funcionar básicamente y ser seguido por el Centro de Salud Mental del distrito.
La Unidad de Hospitalización Breve del hospital universitario “12 de Octubre” es el dispositivo de referencia para el ingreso de las personas de los distritos de Usera, Villaverde y Aranjuez, correspondiente al Área sanitaria nº 11, con una población de referencia se aproxima al medio millón.
El proceso de atención de Enfermería en Salud Mental se entiende como un proceso de resolución de los problemas de la persona, que en nuestro caso, esta ingresada en una unidad de hospitalización de psiquiatría. Dicho proceso se basa: diagnosticar lo problemas de salud que resuelve de forma independiente, establecer unos resultados esperados y determinar las acciones a realizar para conseguir dichos resultados.
Los cuadros psicóticos son los casos que más han ingresado en el pasado año en la unidad, el 60 % de los ingresos son por esta causa. La Etiqueta Diagnóstica NANDA que presenta una mayor prevalencia entre los enfermos ingresados en la unidad es: “Trastorno de los procesos de pensamiento”.


La Enfermera en Salud Mental debe controlar su propia información, así como medir sus actuaciones y resultados obtenidos. Es preciso trabajar con una normalización de la práctica asistencial. Un lenguaje estandarizado favorece la normalización de la actividad, evitando la variabilidad terminológica existente. A demás de que un lenguaje común homogeneiza las acciones, facilita el hacer visible el trabajo realizado, garantiza la calidad comparativa, refuerza la identidad profesional y le concede un mayor estatus, además de proporcionar las bases para la evidencia y la investigación.
De forma progresiva se está consolidando la estandarización de los datos de Enfermería con las clasificaciones diagnósticas NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), Criterios de Resultados de Enfermería NOC (Nursing Outcomes Classification) e Intervenciones de Enfermería NIC (Nursing Interventions Classificatión)
La razón de utilizar las clasificaciones enfermeras NANDA, NOC y NIC se fundamenta en que la clasificación de diagnósticos de Enfermería NANDA es la de mayor reconocimiento en organismos mundiales y a su progresiva implantación a nivel internacional y nacional. A ello hay que añadir que las clasificaciones NOC y NIC son complementarias a la clasificación NANDA, lo que facilita la estandarización del modelo presentado.
La revisión bibliográfica realizada no aporta artículos relevantes sobre la estandarización del cuidado para la etiqueta diagnóstica “Trastorno de los procesos de pensamiento” ni el grado de utilización de las taxonomías de diagnósticos enfermeros NANDA, criterios de resultados NOC e intervenciones de Enfermería para dicho diagnóstico NANDA.
Se ha encontrado un estudio descriptivo que afirma la eficacia de un documento de enfermería que interrelaciona las tres taxonomías en una unidad de hospitalización de Medicina Interna, lo que hace pensar la posibilidad de que dichas taxonomías sean validas en otros procesos enfermeros, como es el caso de los enfermos psiquiátricos.
NANDA (Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería) se relanzó en el año 2002 como NANDA International para reflejar el creciente interés mundial por el campo del desarrollo de terminología de enfermería. NANDA International ha desarrollado en colaboración con el Nursing Classification Centre de la Universidad de Iowa, una taxonomía y una estructura de clase de la práctica de enfermería. Este sistema permite que los diagnósticos de NANDA International se sitúen en un marco organizativo que acoge intervenciones y resultados de la Nursing Interventions Classification (NIC) y de la Nursing Outcomes Classification (NOC), lo que da como resultado un sistema de lenguaje global, capaz de documentar los cuidados de enfermería de forma normalizada.